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善通寺 高齢者と障がい(児)者等が
行方不明になったときのためのSOSネットワーク参加届出書
 「善通寺 高齢者と障がい(児)者等が行方不明になったときのためのSOSネットワーク」設置要綱を熟読していただき、その主旨に賛同し同SOSネットワークに参加を希望される方(機関・団体等を含む。)は、以下のフォーマットに必要事項を入力し、送信してください。

 なお、参加したことによって知り得た情報について、行方不明となった方の発見と保護の目的以外には使用しないことを誓約する必要がありますので、後日、社会福祉法人善通寺市社会福祉協議会事務局へおいでの上、参加届出書に押印してください。
賛同年月日  平成日  年・月・日を分けてそれぞれの欄に半角で入力してください。

※個人の方は、こちら
フリガナ     フリガナをカタカナで入力してください。
氏  名     名前を入力してください。 

※機関・団体の方は、こちら
フリガナ     機関・団体名のフリガナをカタカナで入力してください。
機関・団体名  機関・団体名を入力してください。
フリガナ            機関・団体の代表者又は、責任者の方の
                                氏名のフリガナをカタカナで入力してください。
代表者(責任者)氏名    機関・団体の代表者又は、責任者の方の氏名を入力してださい。
フリガナ             機関・団体の担当者の方の氏名のフリガナをカタカナで入力してください
担当者氏名           機関・団体の担当者の方の氏名を入力してください。

※個人の方と機関・団体の方共通です。
連絡先(電話)  

配信先 ※以下のいずれかを選択(複数選択可能)してください。
1.Mail A4限定 2.Mail A3まで可能 3.Mail 文書のみ 
            → 1〜3までの方は、Mailアドレスを入力してください。

4.FAX A4限定 5.FAX A3まで可能
            → 4〜5までの方は、FAX番号を入力してください。  

6.紙の持参(個人の方は、選択できません。)

※誓約の確認 ■ このSOSネットワークに参加したことによって知り得た内容は、行方不明になった方と発見と保護の目的以外には
      一切使用しません。このことは、SOSネットワークを退会した場合においても同じです。(以下のいずれかを選択してください。)

            1.誓約します。       2.誓約しません。

その他 ご意見をご自由に入力してください。


※ 入力が終了したら、下の送信ボタンを押してください。最初から入力しなおす場合には、下の最初から入力しなおすボタンを押
 してください。
※ このフォーマットを使用して参加届出を行った機関、団体、個人の方は、必ず社会福祉法人善通寺市社会福祉協議会事務局
 で、このフォーマットをもとに作成された参加届出書に押印をしてください。