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(別紙様式2)             ネットワーク登録届出書 web版

1.届出月日     
(H25.11.25のように半角英数字で入力してください。)

2.本人氏名  

  (以下は、本人=行方不明になるおそれのある方についてです。
 山田 太郎のように全角で姓と名前の間に、一文字開けて入力してください。)

3.フリガナ    (ヤマダ タロウのように半角カタカナで姓と名前の間に、一文字開けて入力してください。)

4.性 別 
(右の該当する性別をひとつだけクリックして選択してください。) ア男性  イ女性

5.生年月日
(右の該当する元号をひとつだけクリックして選択してください。)ア明治 イ大正 ウ昭和
         (25.11.25のように半角英数で、元号を除いて生年月日を入力してください。西暦で入力しないでください。)
         

6.年 齢    
歳(半角英数字で、届出月日現在での満年齢を入力してください。)

7.住所等 ア 郵便番号 
(半角英数字で765-0013のように入力してください。)
       イ 住 所  
                  (全角で善通寺市文京町2−1−4のように入力してください。)
       ウ 電話番号 (半角英数字で0877-62-1614のように入力してください。)

8.特 徴 ア 身 長 
  cm(半角英数字で入力してください。
                       165.5のように小数点以下を入力されたい場合は、一桁までとしてください。)
       イ 体 格 (右の該当する番号をひとつだけクリックして選択してください。) 1.太りぎみ  2.普通  3.やせぎみ
       ウ 頭 髪 (頭髪の特徴:色、長さ、髪型等を簡単に入力してください。)
           
       エ その他の特徴(その他の特徴を簡単に入力してください。)
          

       オ 尋ねると答えること(尋ねると答えることを箇条書きで入力してください。)
           
                
       カ その他(書ききれなかった特徴があれば、ここで箇条書きで入力してください。)
          


9.過去の徘徊歴等と発見場所
(過去に徘徊や行方不明になったことがあれば、記入してください。)
  (H5年3月頃から徘徊あり。
  H10年10月、行方不明。○○町で発見した等、古い順から箇条書きで入力してください。)
          


10.かかりつけ医療機関
(かかりつけの医療機関を記入してください。:3つまで)
           


11.病名と服薬中の薬
(病名を記入し、その病気で処方されている薬を記入してください。)
           

12.届出者 ア 氏 名 
    (以下は、届出者についてです。山田 太郎のように全角で姓と名前の間に、一文字開けて入力してください。)
         イ フリガナ  (ヤマダ タロウのように半角カタカナで姓と名前の間に、一文字開けて入力してください。)
                 
        ウ 住 所 
                (全角で善通寺市文京町2−1−4のように入力してください。)
         エ 電話番号 (半角英数字で0877-62-1614のように入力してください。)
        オ 自宅以外の連絡先
         
(自宅以外の連絡先について、例えば勤務先を全角で先に記入して、
          その下に半角英数字で0877-62-1614のように入力してください。)
           

13.現在かかわりのある機関等 
         
(下の該当するものをいくつでも選択してクリックしてください。
          記入欄がある選択肢に該当した場合には、事業所の名前等を入力してください。)
           ア 県中讃保健福祉事務所   イ 善通寺市役所() 
           ウ 社会福祉法人善通寺市社会福祉協議会
           エ 善通寺市地域包括支援センター  オ 障がい相談支援事業所(
           カ ケアプラン作成事業所() キ 訪問介護事業所(
           ク デイサービス事業所()  ケ ショートスティ事業所(
           コ 特別養護老人ホーム() サ 老人保健施設(
           シ 障がい福祉サービス事業所() ス 在宅介護者の会  セ 民生委員・児童委員
           ソ 学校() タ その他()

                                           








  ※ お疲れ様でした。この書類の他に
    写真(裏に本人の氏名を記入したもの)3枚を社会福祉法人善通寺市社会福祉協議
   会へ提出してください。
    又、情報提供に関する同意・一部不同意通知書を併せて提出してください。

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QUESTION
善通寺 高齢者と障がい(児)者等が
行方不明になったときのためのSOSネットワーク
■ 行方不明になるおそれのある方の登録を行っています。
 「善通寺 高齢者と障がい(児)者等が行方不明になったときのためのSOSネットワーク」設置要綱をお読みいただき、その主旨に賛同し同SOSネットワークに行方不明になるおそれのある方の登録を希望される方等は、以下のフォーマットに必要事項を入力し、送信してください。
 なお、登録された情報は、通常時、善通寺市社会福祉協議会とグループホームクレパス・小規模多機能ホームくれぱすで共有し、行方不明となった方の発見と保護の目的以外には使用いたしません。非常時(行方不明の方が発生し、家族等から発見と保護の依頼を受けたとき)においては、SOSネットワーク協力事業所、団体、個人の方々へ情報を提供し、できる範囲で発見と保護に努めていただきます。
 写真3枚と情報提供の同意・一部不同意通知書が併せて必要です。web上で提出できませんので、善通寺市社会福祉協議会事務局へ直接持参して、提出してください。